各種様式ダウンロード

各種様式のダウンロードのしかた(Internet Explorerの場合)

Windowsをご使用の方
  1. ダウンロードするファイルのリンク上で右クリック。
  2. 対象をファイルに保存を選択。
  3. 任意の場所に保存。
Macをご使用の方
  1. ダウンロードするファイルのリンク上でcontrolキーを押しながらクリック。
  2. リンクをディスクにダウンロードを選択。
  3. 任意の場所に保存。

取扱上の注意

所属担当者の皆様へ
  1. ここに掲げている様式は、Word、Excel形式又はPDF形式によってダウンロードされます。ダウンロード後は、所属所において使いやすいように加工していただき事務処理にお役立てください。
    ただし用紙サイズ・字句等については変更しないでください。
    なお、所属所控についてはコピーをとって保管ください。
  2. 掲載されている様式で、所属所長印等が必要なものについては今までどおり押印の上、当組合へ提出してください。
  3. 掲載されていない様式については、当組合へ申し出ていただければ、当組合から郵送いたします。
組合員の皆様へ
ここに掲げている様式は、一部を除き所属所長を経由し当組合へ提出することとなりますので、お間違えのないようお願いします。

ダウンロード様式一覧

PDF(PDF形式) Excel(Excel形式) Word形式(Word形式)

資格調定(組合員・被扶養者・掛金に関すること)

様式名 様式 記載例
1 組合員資格取得届書 別表 Word形式
2 年金加入期間等報告書 Word形式 PDF
3 会計年度任用職員(常勤的非常勤職員)に関する証明書 Word形式
4 組合員被扶養者変更届(住所・振込口座・氏名・生年月日) Word形式 PDF
5 任意継続組合員資格取得申出書 Word形式
6 任意継続組合員喪失申出書兼掛金還付請求書 Word形式 PDF
7 被扶養者申告書 両面印刷のうえご使用ください Word形式 PDF
8 同意書 Excel
9 扶養事実申立書 Word形式 PDF
10 雇用証明書 Excel PDF
11 一人当たり平均生計費確認表(別居認定用) Excel PDF
12 国内居住要件の例外届出書(海外特例) Word形式
13 国民年金第3号被保険者関係届 PDF PDF
14 国民年金第3号被保険者資格取得年月日における扶養事実証明書 Word形式
15 産前産後休業掛金免除申出書 Word形式 PDF
16 産前産後休業掛金免除変更申出書 Word形式 PDF
17 育児休業掛金免除申出書 Word形式
18 育児休業掛金免除変更申出書 Word形式
19 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 Word形式
20 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 Word形式
21 組合員証等再交付申請書 Word形式
22 後期高齢者医療被保険者の資格に関する届出書 Excel
23 介護保険第2号被保険者の資格に関する届出書 Excel
24 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 Excel PDF
25 雇用証明書(検認用) Excel PDF
26 年間収入額計算書(再認定用) Excel

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月例関係(月例報告に関すること)

共済事務担当者向けの様式です
様式名 様式 記載例
1 組合員申告書(Excelデータ版) Excel
2 組合員申告書 Excel PDF
3 定時決定報告書 Excel PDF
4 標準期末手当等報告書 Excel PDF
5 報告明細書 Excel PDF
6 組合員異動報告書 Word形式
7 定年退職者等再任用報告書 Excel
8 年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定用) Word形式
9 標準報酬随時改定届・保険者算定申立に係る例年の状況、報酬の比較及び組合員の同意等(随時改定用) Excel
10 年間報酬の平均で算定することの申立書(定時決定用) Word形式
11 標準報酬定時決定届・保険者算定申立に係る例年の状況、報酬の比較及び組合員の同意等(定時決定用) Excel
12 年間報酬の平均で算定することの申出書(定時決定・産前産後休業用) Excel
13 標準報酬定時決定届・保険者算定申立に係る報酬の比較(所属所記入欄)(産前産後休業の保険者算定用) Excel
14 電子媒体データ処理総括票 Word形式
15 標準報酬制データ作成レイアウト PDF
16 組合員番号及び組合員種別変更届 Excel

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短期給付(医療に関すること)

様式名 様式 記載例
1 療養費・家族療養費請求書 Excel PDF
2 診療報酬領収済明細書 [27-1] Word形式
3 診療報酬領収済明細書(歯科) [27-2] Excel
4 診療内容明細書(海外療養費用・英語版) Word形式
5 診療内容明細書(海外療養費用・英語版(歯科)) Excel
6 海外療養費算定請求添付票 Word形式
7 調査に関わる同意書(海外療養費) Word形式
8 入院時食事療養費請求書 Excel PDF
9 移送費・家族移送費請求書 Excel PDF
10 高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書 Excel
11 出産費・家族出産費請求書 Excel PDF
12 出産費・家族出産費差額内払請求書 Excel PDF
13 埋葬料・家族埋葬料請求書 Excel PDF
14 事実埋葬証明書 Word形式 PDF
15 傷病手当金請求書 Excel PDF
16 報酬支給証明書 Excel PDF
17 傷病手当金調整報酬額計算書 Excel PDF
18 育児休業手当金請求書(新規・変更) Excel PDF
19 育児休業実績・報酬支給証明書 Word形式
20 育児休業手当金調整報酬額計算書 Excel PDF
21 介護休業手当金請求書 Excel PDF
22 介護休業の承認にかかる証明書 Word形式 PDF
23 介護休業手当金調整報酬額計算書 Excel PDF
24 出産手当金請求書 Excel PDF
25 出産手当金調整報酬額計算書 Excel PDF
26 休業手当金請求書 Excel PDF
27 弔慰金・家族弔慰金請求書 Excel PDF
28 災害見舞金請求書 Excel PDF
29 災害見舞金支給調査書等 Word形式 PDF
30 り災状況一覧表 Excel PDF
31 限度額適用認定申請書 Excel PDF
32 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 Excel PDF
33 損害賠償申告書 ※交通事故証明書(人身事故用)を添付してください。 Word形式 PDF
34 特定疾病療養受療証交付申請書 Excel PDF
35 公費医療費支給制度受給状況報告書 Excel PDF
36 診療報酬明細書等開示請求書(本人用) Word形式
37 診療報酬明細書等開示請求書(遺族用) Word形式
38 特別療養証明書交付申請書 [22] Word形式 PDF

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長期給付(年金に関すること)

※短期組合員については、長期給付事業の適用対象外です。

年金を請求される方・年金受給者の方はコチラ

障害年金請求に関する診断書等の様式はコチラ
様式名 様式 記載例
1 年金受給権者再就職届書(組合員用) PDF
2 退職届書 Word形式 PDF
3 組合員期間等証明書 Word形式 PDF
4 履歴書 Word形式
5 年金受給権者 退職改定確認票 Word形式
6 年金加入期間確認請求書 PDF
7 年金額試算依頼書 Excel
8 年金額試算依頼書(遺族厚生年金用) Excel
9 年金待機者異動報告書 Excel
10 年金待機者死亡届書 Excel
11 受診状況等証明書 PDF
12 病歴・就労状況等申立書 Excel PDF
13 受診状況等証明書が添付できない申立書 PDF
14 障害給付 請求事由確認書 Word形式

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福祉事業(保健・貯金・貸付・物資事業に関すること)

様式名 様式 記載例
1 受診しない検査項目申請書 Word形式 PDF
2 受診しない検査項目申請者一覧表 Excel
3 受診しない検査項目申請書(婦人がん検診用) Word形式 PDF
4 受診しない検査項目申請者一覧表(婦人がん検診用) Excel
5 追加検査項目申請書 Word形式 PDF
6 追加検査項目申請者一覧表 Excel
7 追加検査項目申請書(婦人がん検診用) Word形式 PDF
8 追加検査項目申請者一覧表(婦人がん検診用) Excel
9 受診対象外検査項目報告書 Word形式 PDF
10 総合健診 受診状況報告書 Word形式 PDF
11 精密検査受診報告書 PDF
12 脳ドック助成券交付申請書 Word形式 PDF
13 健康づくり講座の助成申請書 Word形式 PDF
14 健康づくり講座の助成報告書 Word形式 PDF
15 特定健診結果報告書 PDF
16 保健事業に係る情報提供申請書 Excel
17 貯金加入申込書 [1] PDF PDF
18 臨時積立報告書 [3] Excel PDF
19 貯金払戻・解約請求書 [5] PDF PDF
20 貯金変更依頼書 [6] PDF PDF
21 共済貯金の解約について(死亡解約時の添付書類) PDF
22 同意書(死亡解約時の添付書類) PDF
23 貸付申込書 [1] Excel PDF
24 貸付借用証書[2] PDF PDF
25 高額医療貸付申込書 [1-2] Word形式 PDF
26 出産貸付申込書 [1-3] Word形式
27 借入状況報告書 Excel PDF
28 貸付事故の有無に係る報告書 Word形式
29 住宅・災害・在宅介護対応住宅貸付申込調書 Excel
30 貸付限度額計算書 PDF
31 償還猶予申出書(貸付) Word形式
32 増改築承諾書 Excel
33 土地利用承諾書 Excel
34 登記に関する確約書 Word形式
35 「在学証明書」の事後提出について(2種類) Word形式
36 貸付金繰上報告書 Excel PDF
37 物資購買限度額確認書兼購入票 両面印刷のうえご使用ください PDF PDF
38 償還猶予申出書(物資) Word形式
39 購買代金繰上報告書 Excel PDF

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