各種様式ダウンロード

各種様式のダウンロードのしかた(Internet Explorerの場合)

Windowsをご使用の方
  1. ダウンロードするファイルのリンク上で右クリック。
  2. 対象をファイルに保存を選択。
  3. 任意の場所に保存。
Macをご使用の方
  1. ダウンロードするファイルのリンク上でcontrolキーを押しながらクリック。
  2. リンクをディスクにダウンロードを選択。
  3. 任意の場所に保存。

取扱上の注意

所属担当者の皆様へ
  1. ここに掲げている様式は、Word、Excel形式又はPDF形式によってダウンロードされます。ダウンロード後は、所属所において使いやすいように加工していただき事務処理にお役立てください。
    ただし用紙サイズ・字句等については変更しないでください。
    なお、所属所控についてはコピーをとって保管ください。
  2. 掲載されている様式で、所属所長印等が必要なものについては今までどおり押印の上、当組合へ提出してください。
  3. 掲載されていない様式については、当組合へ申し出ていただければ、当組合から郵送いたします。
組合員の皆様へ
ここに掲げている様式は、一部を除き所属所長を経由し当組合へ提出することとなりますので、お間違えのないようお願いします。

ダウンロード様式一覧

PDF(PDF形式) Excel(Excel形式) Word形式(Word形式)

資格調定(組合員・被扶養者・掛金に関すること)

様式名 様式 記載例
1 組合員資格取得届書 別表 Word形式
2 年金加入期間等報告書 PDF PDF
3 常勤的非常勤職員に関する証明書 PDF
4 組合員被扶養者変更届(住所・振込口座・氏名・生年月日) Word形式 PDF
5 任意継続組合員資格取得申出書 Word形式
6 任意継続組合員喪失申出書兼掛金還付請求書 Word形式 PDF
7 被扶養者申告書 Word形式
8 扶養事実申立書 Word形式 PDF
9 雇用証明書 PDF
10 国民年金第3号被保険者届 Excel PDF
11 国民年金第3号被保険者住所変更届 PDF PDF
12 産前産後休業掛金免除申出書 Word形式 PDF
13 産前産後休業掛金免除変更申出書 Word形式 PDF
14 育児休業掛金免除申出書 Word形式
15 育児休業掛金免除変更申出書 Word形式
16 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 Word形式
17 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 Word形式
18 組合員証等再交付申請書 Word形式
19 後期高齢者医療被保険者の資格に関する届出書 Excel
20 介護保険第2号被保険者の資格に関する届出書 Excel
21 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 Word形式 PDF

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短期給付(医療に関すること)

様式名 様式 記載例
1 療養費・家族療養費請求書 Excel PDF
2 診療報酬領収済明細書 [27-1] Word形式
3 診療報酬領収済明細書(歯科) [27-2] Excel
4 診療内容明細書(海外療養費用・英語版) Word形式
5 診療内容明細書(海外療養費用・英語版(歯科)) Excel
6 海外療養費算定請求添付票 Word形式
7 調査に関わる同意書(海外療養費) Word形式
8 入院時食事療養費請求書 Excel Excel
9 移送費・家族移送費請求書 Excel PDF
10 高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書 Excel
11 出産費・家族出産費請求書 Excel PDF
12 出産費・家族出産費差額内払請求書 Excel Excel
13 埋葬料・家族埋葬料請求書 Excel PDF
14 事実埋葬証明書 Word形式 PDF
15 傷病手当金請求書 Excel Excel
16 報酬支給証明書 Excel PDF
17 傷病手当金調整報酬額計算書 Excel PDF
18 育児休業手当金請求書(新規・変更) Excel PDF
19 育児休業実績・報酬支給証明書 Word形式
20 育児休業手当金調整報酬額計算書 Excel PDF
21 介護休業手当金請求書 Excel PDF
22 介護休業の承認にかかる証明書 Word形式 PDF
23 介護休業手当金調整報酬額計算書 Excel PDF
24 出産手当金請求書 Excel Excel
25 休業手当金請求書 Excel Excel
26 弔慰金・家族弔慰金請求書 Excel Excel
27 災害見舞金請求書 Excel Excel
28 災害見舞金支給調査書等 Word形式 PDF
29 り災状況一覧表 Excel PDF
30 限度額適用認定申請書 Excel Excel
31 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 Excel Excel
32 損害賠償申告書 ※交通事故証明書(人身事故用)を添付してください。 Word形式 PDF
33 特定疾病療養受領証交付申請書 Excel Excel
34 公費医療費支給制度受給状況報告書 Excel Excel
35 診療報酬明細書等開示請求書(本人用) Word形式
36 診療報酬明細書等開示請求書(遺族用) Word形式
37 特別療養証明書交付申請書 [22] Word形式 PDF

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長期給付(年金に関すること)

年金受給者の方はコチラ
様式名 様式 記載例
1 退職届書 Word形式 PDF
2 組合員期間等証明書 Word形式 Word形式
3 履歴書 Word形式
4 年金受給権者 退職改定確認票 Word形式
5 年金加入期間確認請求書 PDF
6 年金額試算依頼書 Excel
7 年金額試算依頼書(遺族厚生年金用) Excel

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福祉事業(保健・貯金・貸付・物資事業に関すること)

様式名 様式 記載例
1 受診しない検査項目申請書 Word形式 PDF
2 追加検査項目申請書 Word形式 PDF
3 受診対象外検査項目報告書 Word形式 PDF
4 総合健診 受診状況報告書 Word形式 PDF
5 精密検査受診報告書 PDF PDF
6 脳ドック助成券交付申請書 Word形式 PDF
7 健康づくり講座の助成申請書 Word形式 PDF
8 健康づくり講座の助成報告書 Word形式 PDF
9 特定健診結果報告書 Excel
10 貯金加入申込書 [1] PDF PDF
11 臨時積立報告書 [4] PDF PDF
12 貯金払戻・解約請求書 [6] PDF PDF
13 貯金変更依頼書 [7] PDF PDF
14 共済貯金の解約について(死亡解約時の添付書類) PDF
15 同意書(死亡解約時の添付書類) PDF
16 貸付申込書 [1] Excel PDF
17 貸付借用証書[2] PDF PDF
18 高額医療貸付申込書 [1-2] Word形式 Word形式
19 出産貸付申込書 [1-3] Word形式
20 借入状況報告書 Excel PDF
21 貸付事故の有無に係る報告書 Word形式
22 住宅・災害・在宅介護対応住宅貸付申込調書 Excel
23 貸付限度額計算書 PDF
24 償還猶予申出書 Word形式
25 増改築承諾書 Excel
26 土地利用承諾書 Excel
27 登記に関する確約書 Word形式
28 「在学証明書」の事後提出について(2種類) Word形式
29 新規・再交付ライフカード交付申請書 [4] PDF PDF
30 ライフカード返納届 [7] PDF PDF
31 ライフカード紛失(き損)届 [8] PDF PDF
32 ライフカード掲載事項変更届 [9] PDF PDF

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