高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

組合員又は家族(被扶養者)が病気やケガをして医療機関にかかったときには、診療費(入院時食事療養費、入院時生活療養費を除きます。以下同じ)などの3割を自己負担(70歳以上75歳未満の組合員又は家族は診療費などの2割(昭和19年4月1日までに生まれた者は引き続き1割に据置)又は3割を自己負担)することになっています。

したがって、診療費などが高額になると自己負担も多額になりますので、組合員の家計に与える負担をできるだけ少なくするため、高額療養費が支給されます。

なお、自己負担額から高額療養費として支給される額を控除したあとの額が一定額を超えるときは、一部負担金払戻金、家族療養費附加金又は家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

また、あらかじめ共済組合から「限度額適用認定証」の交付を受け、組合員証と一緒に医療機関に提出することで、一医療機関ごとの費用の窓口での支払を次表の自己負担限度額までとすることができます。「限度額適用認定申請書」 にて事前に申請が必要となります。なお、「限度額適用認定証」を使用しない場合は従来どおり、後日高額療養費が支給されることとなります。

高額療養費が支給されるケース

1. 1か月の一部負担金などの額が自己負担限度額を超えたとき

組合員又は家族(被扶養者)が、同一の月に1つの病院等に支払った一部負担金などの額が次の自己負担限度額を超えた場合には、その超えた部分の額が高額療養費として支給されます。

表1 70歳未満の組合員
負担区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1/100
〈多数回該当:140,100円〉
標準報酬月額
53万円以上79万円以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1/100
〈多数回該当:93,000円〉
標準報酬月額
28万円以上50万円以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1/100
〈多数回該当:44,400円〉
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
〈多数回該当:44,400円〉
低所得者
(市町村民税非課税等)
35,400円
〈多数回該当:24,600円〉
表2 70歳以上75歳未満の組合員(高齢受給者)
平成29年8月~平成30年7月
負担区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
入院を含めた世帯全体
3
一定以上所得者
57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1/100
〈多数回該当:44,400円〉
2
一般 14,000円
(年間上限 144,000円)
57,600円
〈多数回該当:44,400円〉
低所得Ⅱ
(市町村民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得Ⅰ
(低所得Ⅱのうち一定の基準に満たない者)
15,000円
平成30年8月以後
負担区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
入院を含めた世帯全体
3
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1/100
〈多数回該当:140,100円〉
標準報酬月額53万円以上
79万円以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1/100
〈多数回該当:93,000円〉
標準報酬月額28万円以上
50万円以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1/100
〈多数回該当:44,400円〉
2
一般 18,000円
(年間上限 144,000円)
57,600円
〈多数回該当:44,400円〉
低所得Ⅱ
(市町村民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得Ⅰ
(低所得Ⅱのうち一定の基準に満たない者)
15,000円
〈 〉内の金額は過去12か月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額です。
月の途中で75歳の誕生日を迎えると、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が2分の1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に2分の1となります。

2. 1か月の一部負担金などの額で21,000円以上のものが複数あるとき(世帯合算)

同一の世帯で(組合員及び被扶養者について)、同一の月にそれぞれ1つの病院等に支払った一部負担金などの額が21,000円以上のものが2つ以上ある場合には、それらの一部負担金などの額を合算した額から1.-表1の自己負担限度額を控除した金額が高額療養費として支給されます。また、高齢受給者の場合はすべての一部負担金を合算して、1.-表2を用いて支給額を計算します。

(注)
  1. 後期高齢者医療制度の被保険者となった月又は組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となったことによりその被扶養者が国民健康保険等に加入した月については、上記21,000円が10,500円となります。
  2. 高齢受給者が後期高齢者医療制度の被保険者となった月に係る高額療養費は、世帯全体の支給額を計算する前に、個人ごとの外来の支給額、個人ごとの入院を含めた支給額を計算します。個人ごとの入院を含めた支給額の自己負担限度額は表2「入院を含めた世帯全体」の額の2分の1となります。

3. 長期にわたる高額な病気の患者の特例

組合員又は家族(被扶養者)が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の診療を受けた場合などで、この診療を受けた組合員又は家族(被扶養者)が共済組合の認定を受けたものであり、かつ、同一の月にそれぞれ1つの病院等から受けたこの診療の一部負担金などの額が10,000円(人工透析を必要とする70歳未満の組合員のうち標準報酬月額53万円以上の者は20,000円)を超える場合には、その一部負担金などの額から10,000円又は20,000円を控除した額が高額療養費として支給されます。

(注)
  1. この特例を受ける場合は、共済組合が発行する「特定疾病療養受療証」を組合員証等と共に病院などに提示する必要があります。 
  2. 特定疾病療養受療証は、共済組合に「特定疾病療養受療証交付申請書」を提出し、交付を受けてください。
  3. 後期高齢者医療制度の被保険者となった月については、上記の額は2分の1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る上記の額も同様に2分の1となります。

高額療養費の現物給付

高額療養費は、原則として事後的に支給(償還払い)されるものですが、窓口での支払いが高額になることが想定された場合は、あらかじめ高額療養費算定基準額の適用区分等を証明する証(限度額適用認定証)の交付を受け、医療機関の窓口で提示することにより、自己負担額が高額療養費算定基準額を超える場合は、窓口での支払いを高額療養費算定基準額までとすることができます。この場合、高額療養費は、共済組合が医療機関へ支払います。

高額療養費の支給基準

暦月ごとに計算

月の1日から末日までの受診について1か月として計算しますので、例えば、月の15日から翌月の14日まで月をまたがって入院したような場合で、初めの月の自己負担額が50,000円、翌月が40,000円であるように合計が定められた額を超えていても、高額療養費は支給されません。

しかし、同一月内にいったん退院し、またそこへ入院したような場合は、合わせて計算されます。

病院、診療所ごとに計算

甲の病院と乙の病院へ同時にかかっているような場合は、それぞれの自己負担分について計算されます。

歯科は別

病院や診療所に内科などの科と歯科がある場合は、それらは別の医療機関として扱われます。

入院と通院

1つの病院や診療所でも入院と通院は別に扱われます。

差額ベッド代

保険外併用療養費の対象となるベッド代の差額は支給の対象になりません。

調剤合算

外来診療において、医療機関が交付した処方せんに基づく薬局での薬剤の支給は療養の一環とみなし1件として取り扱われます。

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