給付金を請求するとき

短期給付については、共済組合から直接医療機関などに費用を支払うことになっている「療養の給付」(家族の場合は「家族療養費」)、「入院時食事療養費」、「入院時生活療養費」、「保険外併用療養費」、「訪問看護療養費」(家族の場合は「家族訪問看護療養費」)や「高額療養費」、「附加給付」を除いては、組合員が共済組合に対して給付金の支給を請求しなければなりません。

この給付金の請求をするときは、所定の請求書に所属所長などの所要の証明を受け、これに必要な書類を添えて共済組合に提出してください。

なお、短期給付は、その給付事由が生じた日から2年間請求をしないと時効によって、給付金がもらえなくなりますので注意してください。

診療費支払い方式

短期給付の請求にかかる諸様式と添付書類

  様式 必要な添付書類
(赤文字の書類については様式と併せてダウンロードすることができます。)



療養費・家族療養費請求書
イ) 治療用補装具の購入
【1】医証 【2】見積書 【3】領収書
ロ) 組合員証等不携帯・海外診療等
【1】診療報酬領収済明細書(様式第27号)
英語版もあります。
  【2】領収書
ハ) 鍼灸施術の受療
【1】医師の同意書 【2】施術明細書 【3】領収書
移送費・家族移送費請求書 領収書
出産費・家族出産費請求書 【1】直接支払制度を利用しない旨の合意文書の写し
【2】領収書の写し
出産費・家族出産費差額内払請求書 【1】直接支払制度を利用する旨の合意文書の写し
【2】領収書の写し
埋葬料・家族埋葬料請求書 【1】死体埋火葬許可証の写し
【2】事実埋葬証明書
【3】領収書(内訳がわかるもの)
【2】、【3】については埋葬料請求で被扶養者がいない場合にのみ添付
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 市町村民税非課税証明書(申請書中の証明欄による証明がある場合は不要)
限度額適用認定申請書  
入院時食事療養費請求書 領収書



傷病手当金請求書 報酬の支給証明書(初回請求時のみ)
出産手当金請求書 報酬の支給証明書
休業手当金請求書 報酬の支給証明書
育児休業手当金請求書 【1】育児休業取得の証明書(辞令の写し等)
【2】育児休業実績・報酬の支給証明書
育児休業手当金変更請求書 【1】育児休業期間変更の証明書(辞令の写し等)
【2】育児休業期間の変更理由がわかる書類
介護休業手当金請求書 介護休業の承認にかかる証明書



弔慰金・家族弔慰金請求書 損害賠償申告書等の発生状況が確認出来る書類
弔慰金請求については遺族の順位を証明するに足りる書類
災害見舞金請求書 【1】災害見舞金支給調査書
【2】災害実状調査明細書
【3】り災状況一覧表


損害賠償申告書 【1】事故発生状況報告書
【2】相手方の自動車加入状況等
【3】交通事故証明書
【4】念書(組合員側)
【5】誓約書(相手側)
特別療養証明書交付申請書
(様式第22号)
日雇特例被保険者手帳の写し
特定疾病療養受療証交付申請書  
高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書  
公費医療費支給制度受給状況報告書 当該医療証の写し
請求書の提出は、毎月5日締切です。その月の末日に給付金を支給します。

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