ウォーキングチャレンジ申込フォーム

以下のフォームに必要事項をご記入のうえ、「応募内容の確認」ボタンを押してください。
　⑥には「ふくおか健康ポイントアプリ」の利用者情報にある「ご自身のID（利用コード）」を、⑦には「ふくおか健康ポイントアプリ」の利用者情報にある「ニックネーム」を入力してください。

　申し込みいただくと、リロクラブで使える1,000ギフトがもれなくもらえます。
　リロクラブアプリのダウンロードがお済みでない方は、トップページの「RELO CLUB」バナーからご登録いただけます。

　^*のついた項目は必須項目となっておりますので、必ず入力してください。

応募締切：8月31日

※	締切日を過ぎてからの応募は無効となりますので、ご注意ください。

①記号*

※	組合員証記号は、お持ちの組合員証（保険証）に記載されています。

②番号*

※	組合員証番号は、お持ちの組合員証（保険証）に記載されています。

③名前*

④フリガナ*

⑤本人/被扶養者*

本人被扶養者

⑥*

⑦*

画像認証*

迷惑メール防止のため、画像の文字を半角で入力してください。

備考

個人情報保護方針に同意する^*

入力された個人情報は、当選者の確認及び商品の発送以外に利用しません。

応募内容の確認